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医保和商业医疗保险报销比例如何分配

2019-07-06 10:41:49 分类:保险知识    

如今,看病贵已成为普遍的社会现象,小毛病还好说,可以用医保报销,但是对于一些重大疾病或是需要住院治疗的项目,则需要花费更多的钱,即使有医保也只能报销其中的一小部分。

因此,为了弥补社保的不足,减少自己的损失,很多人都投保了商业医疗保险。那么,同时拥有了社保和商业医保,在报销时报销比例如何分配呢?

有医保:报销医保外自付部分

如果有医保,商业报销型医疗险主要对医保支付外的费用进行补偿,且报销比例通常更高,不同保险公司报销比例不同。如新华人寿住院费用医疗O眨?≡浩诩渲Ц斗延霉布?000元,已经获得社保赔偿的情况下,保险公司报销比例为90%,否则仅为75%。

无医保:费用按一定比例给付

例如张先生30岁投保中国人寿附加住院费用补偿型保险B款,住院期间共须支付医疗费用1万元,其中医保报销5000元,假设剩余费用均在保险公司条款规定范围内,保险公司可按条款规定给付剩余费用余额得80%,即支付4000元,但在没有参加医保的条件下,投保中国人寿附加住院费用补偿型保险A款,只能按支付费用的75%给付保险金,即支付7500元。

高端医疗险报销更广

无论是否参加社保,上述医疗保险条款仍仅限于社保用药,即社保以外的用药费用消费者仍须自己埋单。不过,一些保险公司推出了专门针对高端人群的医疗险,除可在非定点医院就医外,还可满足对先进设备/药品的治疗需求,不过此类产品也设有一定免赔额,如中英人寿尊荣岁月国际医疗保险计划,以医疗费用75%为基础,扣除免赔额、自付额及额外自付部分后,进行赔付。

商业医疗保险报销原则

如果被保险人在保险期间所发生的医疗费用,已从社会医疗保险或者从其他保险公司获得补偿和赔偿,则本公司给付的保险金与该补偿或赔偿金额累加后,以不超过被保险人原始医疗费用总和为限。

商业医疗保险报销案例

张先生投保了1份某保险公司的产品--附加住院B款。因心脏病住院18天花费医疗费总额为5310元,社保已经报销了3994.47元,其中住院床位费为340元,乙类药品1886元,CT费400元,磁共振350元!

理赔步骤及方法:(以附加住院B款为例)

1:按照住院费用清单核定扣减当地社保规定不予支付的医疗费用,乙类药品自付:1866X15%=280元,CT,磁共振等大型检查自付(400+350)X20%=150元,

2:按照保险条款责任报销:

(1)住院床位费保险金:实际住院费,但每天给付额为20元,每次住院最长给付天数是180天,该客户住院18天,实际床位费为304元,未超限额!

(2)住院前后门诊费保险金:对住院期间前后各30天因同原因产生的门诊费用按80%计算给付,限额300元,该客户无门诊费!

(3)住院杂项费用及手续费保险金:对发生的杂项费用及手续费用超过500元的部分按比例表给付:

(5310-500-340-280-150)X70%=2828元

3:因此按保险条款给付金额为3项之和:2828+340=3168元

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